¿Qué es un aneurisma cerebral?
Un aneurisma cerebral consiste en la formación de un saco o dilatación en la pared de una arteria del cerebro. Su tamaño puede oscilar desde uno o dos milímetros hasta aneurismas gigantes, mayores de 2,5 cm. Generalmente no ocasionan síntomas salvo que alcancen un tamaño considerable y compriman estructuras vecinas.
Los aneurismas cerebrales grandes pueden comprimir el nervio óptico, produciendo disminución del campo visual, o el nervio oculomotor común, provocando visión doble. En casos poco frecuentes, aneurismas de gran tamaño pueden comprimir el tronco del encéfalo y generar síntomas neurológicos graves. Algunos aneurismas localizados en el lóbulo temporal pueden ser responsables de crisis epilépticas.
La pared del aneurisma es más débil que la de una arteria normal, por lo que el evento clínico más grave y frecuente es su rotura, con la consiguiente hemorragia cerebral.
Aproximadamente un 20 % de los pacientes diagnosticados de aneurisma cerebral presentan múltiples aneurismas.
Causas del aneurisma cerebral
En determinados casos existe una predisposición genética relacionada con alteraciones del colágeno, lo que explica la presencia de varios casos de aneurisma cerebral dentro de una misma familia. Se ha descrito una mayor incidencia en países como Finlandia y Japón.
La aparición de aneurismas cerebrales también puede relacionarse con determinadas configuraciones del árbol vascular cerebral. La hipertensión arterial mantenida es otro factor implicado en su desarrollo.
El factor de riesgo exógeno más importante y potencialmente modificable es el tabaquismo. Se estima que aproximadamente un 2–3 % de la población general presenta un aneurisma cerebral.
Síntomas del aneurisma cerebral
La mayoría de los aneurismas cerebrales no rotos son asintomáticos y se diagnostican de forma incidental en estudios de imagen.
Cuando producen síntomas, estos pueden incluir:
• Cefalea persistente o atípica
• Visión doble o pérdida de campo visual
• Crisis epilépticas, especialmente en aneurismas grandes del lóbulo temporal
• Déficits neurológicos focales en casos excepcionales
La presentación clínica más grave es la rotura del aneurisma, que da lugar a una hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma cerebral
La rotura de un aneurisma cerebral provoca una hemorragia subaracnoidea, caracterizada por el vertido de sangre hacia las cisternas, cisuras y surcos de la base del cerebro, habitualmente ocupados por líquido cefalorraquídeo. En ocasiones, el sangrado puede extenderse al interior del tejido cerebral.
El síntoma principal es una cefalea súbita, muy intensa y de aparición brusca, que puede acompañarse de somnolencia y, en los casos más graves, de pérdida de consciencia. Se trata de una situación clínica extremadamente grave que amenaza la vida del paciente, tanto en el momento del sangrado como durante las semanas posteriores, debido a las posibles complicaciones asociadas.
El TAC craneal es la prueba diagnóstica inicial de elección. El paciente debe ingresar de forma inmediata en una unidad de cuidados intensivos.
Diagnóstico del aneurisma cerebral
El diagnóstico del aneurisma cerebral no roto se realiza mediante pruebas de imagen específicas del árbol vascular cerebral:
• Angio-resonancia magnética
• Angio-TAC
• Arteriografía cerebral
La arteriografía cerebral fue durante años la prueba de referencia, aunque se trata de una técnica invasiva que requiere cateterismo arterial. En la actualidad, el angio-TAC y la angio-resonancia permiten diagnosticar y caracterizar los aneurismas cerebrales con una sensibilidad comparable, sin necesidad de procedimientos invasivos.
En el contexto de una hemorragia subaracnoidea, el diagnóstico del aneurisma cerebral roto suele realizarse mediante angio-TAC craneal, tras la detección inicial del sangrado en el TAC simple.
Tratamiento del aneurisma cerebral
Un aneurisma cerebral roto debe tratarse lo antes posible en el centro hospitalario donde se atiende al paciente, debido al alto riesgo de resangrado, que puede tener consecuencias devastadoras.
No todos los aneurismas cerebrales no rotos requieren tratamiento inmediato. En determinados casos, como aneurismas de pequeño tamaño en pacientes de edad avanzada sin factores de riesgo asociados (tabaquismo, hipertensión arterial), puede optarse por un seguimiento periódico mediante pruebas de imagen. Esta actitud se justifica porque el tratamiento de los aneurismas cerebrales también conlleva riesgos.
El tratamiento se indica cuando el beneficio de prevenir una hemorragia subaracnoidea supera los riesgos estimados de la técnica terapéutica.
El tratamiento microquirúrgico del aneurisma cerebral es el método más eficaz para excluir definitivamente el aneurisma de la circulación sanguínea. Consiste en cerrar el cuello del aneurisma y reparar la pared arterial, anulando el riesgo de sangrado.
La intervención requiere la realización de una craneotomía y el acceso a la arteria afectada a través de la superficie cerebral o la base del cráneo. Bajo visión microscópica, se colocan uno o varios clips específicos sobre el cuello del aneurisma, respetando cuidadosamente las arterias vecinas y las estructuras neurovasculares adheridas.
El tratamiento endovascular del aneurisma cerebral se realiza mediante una punción en la arteria femoral. Bajo control arteriográfico, se avanza un microcatéter hasta el interior del aneurisma, donde se liberan espiras o coils de aleación de platino.
Estas espiras rellenan progresivamente el saco aneurismático hasta excluirlo de la circulación sanguínea. En determinados casos, el procedimiento se complementa con la colocación de un stent en la arteria portadora del aneurisma.
Aunque el tratamiento microquirúrgico ofrece una exclusión más definitiva del aneurisma, requiere una craneotomía y una alta especialización en microcirugía vascular para minimizar los riesgos.
El tratamiento endovascular es menos invasivo y más accesible en muchos centros hospitalarios, pero presenta una mayor tasa de recanalización y de resangrado a largo plazo.
La elección de la modalidad terapéutica debe individualizarse en función de las características del aneurisma y del paciente, y debe ser cuidadosamente valorada por un neurocirujano vascular con experiencia en ambas técnicas.
Seguimiento tras el tratamiento del aneurisma cerebral
El seguimiento de los aneurismas cerebrales tratados se realiza mediante pruebas de imagen periódicas.
Los aneurismas tratados quirúrgicamente se controlan habitualmente mediante angio-TAC o arteriografía. Los tratados por vía endovascular se siguen con angio-resonancia o arteriografía.
En caso de detectarse repermeabilización del aneurisma, se valorará un retratamiento o un seguimiento más estrecho. El retratamiento puede realizarse mediante la misma técnica o mediante una modalidad diferente, siendo frecuente que aneurismas tratados inicialmente por vía endovascular se retraten posteriormente mediante microcirugía.
Artículo en prensa sobre neurocirugía vascular en Sevilla. Puede consultarlo aquí.
Tesis doctoral del Dr. Antonio López González, NC+. Tesis disponible en el siguiente enlace: https://idus.us.es/items/f006610a-2cd4-4d01-8ff2-93eabff71edc
